טופס הקצאה לחניית נכים

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

%נכות מוגבלות בניידות (חובה)

שם הנהג (חובה)

שם בעל הרכב (חובה)

מס' רכב (חובה)

שם הרחוב (חובה)

מס' בית (חובה)

מס' טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

העתק תג נכה ממשרד התחבורה (משני הצדדים)

צילום תעודת זהות כולל ספח כתובת על שם הנכה (אם הנכה אינו נוהג יש לצרף ת"ז וספח של מלווה המתגורר עם הנכה תחת אותה קורת גג) (חובה)

העתק רישיון הרכב עבורו מבוקשת הקצאת מקום החנייה (חובה)

העתק רישיון נהיגה עם שם מבקש מקום החניה או על שם קרוב משפחה מדרגה ראשונה המתגורר עמו תחת אותה קורת גג (חובה)

אישור משרד הבריאות על אחוז מוגבלות בניידות שנקבע (חובה)

עיוור – תעודת עיוור ואישור לדמי ליווי ממשרד הרווחה

צירוף תצלומים המעידים על מוגבלות או קשיי נגישות בחניה הפרטית (רשות) (חובה)

הצהרת המבקש

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

הנני מצהיר כי קראתי את הכללים המפורטים בנספח לטופס הבקשה באשר להקצאת מקומות חנייה אישיים לנכים וכי אין לי מקום חנייה שמור בבעלותי בכתובת המבוקשת (מגורים/עבודה בהתאמה).
הנני מצהיר, כי כל המידע המפורט בבקשה ובמסמכים המצורפים לה נכון. הנני מסכים כי המידע יאומת מול משרדי הממשלה הרלוונטיים, לרבות משרדי הפנים והתחבורה.
ידוע לי, כי אם יימצא שהמידע שנמסר אינו אמת, רשאית העירייה לבטל את זכאותי ולחייב אותי בגין הוצאות הטיפול בחניה.
הנני מתחייב להודיע לממונה על הטיפול בבקשה על כל שינוי במידע הכלול בבקשה ובמסמכים המצורפים לה. אם וימצא שהמידע לא עודכן תוך 30 יום מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל את זכאותי.

אישור

חנייה אישיים לנכים וכי אין לי מקום חנייה שמור בבעלותי בכתובת המבוקשת (מגורים/עבודה בהתאמה).

הנני מצהיר, כי כל המידע המפורט בבקשה ובמסמכים המצורפים לה נכון. הנני מסכים כי המידע יאומת מול משרדי הממשלה הרלוונטיים, לרבות משרדי הפנים והתחבורה.

ידוע לי, כי אם יימצא שהמידע שנמסר אינו אמת, רשאית העירייה לבטל את זכאותי ולחייב אותי בגין הוצאות הטיפול בחניה.

הנני מתחייב להודיע לממונה על הטיפול בבקשה על כל שינוי במידע הכלול בבקשה ובמסמכים המצורפים לה. אם וימצא שהמידע לא עודכן תוך 30 יום מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל את זכאותי.

טופס הקצאה לחניית נכים

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

שתף את העמוד